Como reclamar do seu plano de saúde ou seguro da forma certa

Está enfrentando problemas com seu seguro ou plano de saúde? Saiba como reclamar e solucionar

Quem já passou por algum problema com seguros ou com o planos de saúde sabe que dor de cabeça maior do que o próprio problema pode ser descobrir com quem falar sobre ele.

Como reclamar sobre o seguro não é algo trivial, para muitos pode ser um pouco complicado entender os trâmites do processo. É melhor reclamar com a ouvidoria, com a ANS, Susep ou logo recorrer a um advogado?

EXAME.com entrou em contato com alguns participantes do mercado para orientar os consumidores que se deparam com esse tipo de dúvida. Veja a seguir quais passos seguir para ter sua reclamação devidamente atendida.

Customer-Experience1Central de atendimento

O primeiro passo para tentar resolver o seu problema é entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que é o serviço telefônico gratuito que deve ser oferecido pelas seguradoras e operadoras de saúde 24 horas por dia.

De acordo com o decreto que regulamenta o SAC (Nº 6.523/2008), as reclamações devem ser resolvidas no prazo máximo de cinco dias úteis.

Apenas se a reclamação for de extrema urgência é recomendável pular etapas e recorrer diretamente à Justiça (veja o passo 5). Se o cliente tiver tempo, tentar resolver o problema diretamente com a empresa pode evitar dores de cabeça e gastos com honorários advocatícios.

Além disso, segundo Mauro Pimenta, sócio da Vis Corretora, ao entrar com uma liminar na Justiça contra a empresa sem passar pelos estágios iniciais, o cliente pode correr o risco de ganhar a causa em um primeiro momento e a empresa reverter o caso depois.

“Se uma pessoa mal instruída entra com um processo e a operadora paga um procedimento não previsto em contrato, ela pode entrar com um processo contra o cliente e ganhar a causa depois”, afirma Pimenta.

Por outro lado, Renata Vilhena Silva, advogada especialista em direito de saúde, defende que esse risco é baixo. “No meu escritório a maioria das decisões são favoráveis e há uma taxa de 90% de trânsito em julgado, que é uma decisão da qual não se pode mais recorrer”, afirma.

Ignorar o SAC e fazer a reclamação diretamente ao órgão regulador do setor ou à ouvidoria da empresa também não é recomendável porque o cliente pode precisar informar que já passou pelo atendimento no SAC e não foi devidamente atendido.

Ao seguir o passo a passo o cliente vai se munindo de informações que podem ser importantes depois e pode evitar a perda de tempo se descobrir que estava equivocado no seu requerimento.

Ouvidoria

Se a reclamação feita ao SAC não for resolvida em cinco dias úteis ou se a resposta não for satisfatória, o próximo passo é buscar a ouvidoria da empresa, que é a última instância de relacionamento da empresa com os clientes.

Após receber a reclamação, a ouvidoria investiga as circunstâncias envolvidas para responder o cliente de forma conclusiva.

Conforme explica Silas Rivelle, presidente da Comissão de Ouvidoria da Confederação Nacional das Empresas de Seguros (CNseg), o cliente deve recorrer ao SAC antes para ter em mãos o protocolo do atendimento, mas também porque a ouvidoria é a representante do cliente dentro da empresa. Portanto, se ele recorrer diretamente à ouvidoria, ele não permitiu que a empresa o atendesse antes.

“A meta da ouvidoria é evitar que a reclamação vá para o órgão regulador ou vire um processo judicial. Isso não significa sempre fazer o que o cliente quer, mas dar uma resposta que o satisfaça, seja acolhendo a reclamação ou explicando por que ele não pode ser atendido”, diz Rivelle.

Ele acrescenta que o índice de clientes que seguem com a reclamação após passar pelas ouvidorias é baixo. Na Unimed, onde Rivelle atua como ouvidor, apenas 2,5% das demandas atendidas pela ouvidoria da empresa são levadas à frente posteriormente.

As ouvidorias das operadoras e seguradoras de planos de saúde têm até sete dias úteis para responder os clientes. Já as ouvidorias dos demais setores de seguro têm até 15 dias, segundo preveem as regulamentações nº 323 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nº 279 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), ligado ao Ministério da Fazenda.

É possível consultar os contatos das ouvidorias das principais seguradoras do mercado, assim como o nome do ouvidor responsável no site da Superintendência de Seguros Privados (Susep). A ANS ainda não tem uma lista das ouvidorias operadoras de saúde, mas diz que em breve disponibilizará a consulta.

Susep e ANS

Se novamente a demanda não for solucionada, o próximo passo então é registrar a reclamação nos órgãos reguladores do setor.

Reclamações sobre seguros, previdência e capitalização devem ser enviadas à Superintendência Nacional de Seguros Privados (Susep), entidade que supervisiona especificamente esses segmentos. A autarquia oferece o Disque Susep (0800 0218484) e um formulário online para registro das reclamações.

“Na hora em que a reclamação chega à Susep, esta encaminha a demanda para a ouvidoria da empresa, que recebe um e-mail dizendo: ‘Senhor ouvidor, segue reclamação do cliente ‘x’, que deverá ser tratada no prazo máximo de até 15 dias. Você deve responder direto ao cliente e deve dizer que se ele não estiver satisfeito, ele pode voltar a falar com a Susep.’ Por isso, o ouvidor precisa atender o cliente de forma que a reclamação não retorne à Susep”, diz Silas Rivelle.

Segundo a Susep, o cliente é informado por e-mail sobre a data em que seu atendimento foi encaminhado à ouvidoria. Caso não seja atendido satisfatoriamente no prazo informado, o cliente deve formalizar um processo administrativo junto à Susep para que sejam apuradas irregularidades. Os documentos para a instauração do processo devem ser entregues em uma das unidades de atendimento da autarquia.

Já as reclamações sobre seguradoras e operadoras de planos de saúde são feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e podem ser registradas: por meio do disque ANS (08007019656); por carta ou por formulário de atendimento eletrônico; ou ainda nos núcleos de atendimento presencial.

Assim como no caso da Susep, a ANS envia a queixa para a operadora por e-mail. A operadora tem cinco dias úteis para resolver o problema em caso de queixa assistencial, ou dez dias úteis se a queixa for não assistencial.

A queixa não assistencial é relativa à aplicação de reajustes indevidos, rescisão unilateral de contrato e não envio de carteira do plano de saúde. A assistencial tem caráter mais urgente. É o caso do descumprimento de prazos máximos para agendamento de consultas, exames e cirurgias; negativa de autorização para realização de procedimentos; e dificuldades para recebimento de reembolso.

A queixa assistencial, inclusive, é contabilizada pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que promove a suspensão da comercialização de planos de saúde com alto índice de reclamação.

Se o problema não for resolvido dentro do prazo, a ANS realiza uma apuração da demanda, que pode acarretar uma abertura de processo administrativo sancionador, resultando na aplicação de multa contra a operadora.

Tanto a Susep quanto a ANS orientam os consumidores também a procurar os Procons de suas regiões.

Segundo nota oficial enviada pela Susep, a autarquia explica que pode apenas punir as empresas, mas não tem previsão legal para impor às empresas ressarcimentos aos clientes. “Cabe aos Procons buscar a reparação aos consumidores”, diz a nota.

A Susep acrescenta que em breve deve fechar convênios junto aos Procons estaduais e municipais para qualificar o trabalho dos seus técnicos em relação ao setor de seguros.

A lista de contatos dos Procons por município pode ser consultada no site Portal do Consumidor, do governo federal.

JustiçaJustiça

Se mesmo depois de seguir os passos anteriores você ainda não estiver satisfeito e estiver convencido de que tem razão na sua reclamação, então resta buscar a via judicial para resolver o problema. Essa também será a solução para quem tiver pressa, já que todos os prazos dos procedimentos anteriores somados podem demorar mais de um mês.

Se a causa for de pequeno valor é possível entrar com uma ação diretamente no Juizado Especial Cível (JEC), que atende pequenas causas. Esses juizados resolvem causas de menor complexidade sem custo algum. Eles são indicados para processos de até 40 salários mínimos, sendo que se o valor da cobrança ultrapassar 20 salários mínimos é obrigatória a presença de um advogado.

O advogado também deve ser consultado caso o cliente queira recorrer da decisão do juiz.

Em casos simples o juiz pode determinar na hora que o plano cubra algum procedimento, mas pode chegar a demorar um ou dois anos ao determinar um reembolso, por exemplo.

Segundo Renata Vilhena, não vale a pena recorrer a um advogado para causas inferiores a 5 mil reais porque os honorários advocatícios podem ser mais caros do que isso. Mas, se o valor for superior a 5 mil reais, o cliente que contar com o auxílio do advogado terá mais amparo e não precisará se dirigir ao fórum, como ocorre com clientes que entram com ações nos juizados sozinhos.

Uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da USP em 2011 mostrou que em 88% dos casos movidos por consumidores contra planos de saúde, mais comuns do que os processos relacionados seguros, a Justiça foi favorável ao usuário, em segunda instância, obrigando o plano de saúde a arcar com a cobertura negada.

Renata Vilhena afirma que na maioria dos casos, os clientes saem vitoriosos das causas. No seu escritório, a taxa de êxito é de 94%. “Na maioria das vezes o cliente tem razão, são cometidos muitos abusos”, diz.

A entrada na Justiça é um velho problema que as operadoras tentam combater, já que os custos são altos. Justamente por isso, Solange Beatriz Palheiro Mendes, diretora executiva da CNseg, afirma que a entidade tem promovido maior educação do consumidor na escolha do plano do seguro, para que posteriormente não haja problemas.

“A judicialização tem um custo muito alto para a empresa, e esse custo também se reverte para o consumidor final”, diz.

Tornar sua reclamação pública pode ajudar

Para reforçar todas as tentativas anteriores de esclarecimentos, o cliente pode registrar sua reclamação em sites especializados em defesa do consumidor, como o Reclame Aqui, ou na própria página da empresa em questão nas redes sociais.

Como as empresas têm todo interesse em preservar suas imagens, tornar a reclamação pública pode garantir uma resposta mais rápida. Sobretudo se a empresa for bastante ativa nas redes, ou se costuma responder às reclamações feitas em sites de consumidores.

Antes de reclamar, informe-se

A reclamação será melhor atendida quanto mais informado estiver o cliente. A Susep e a ANS são os canais oficiais de informação.

No site da ANS, as principais perguntas – como o rol de procedimentos que as operadoras devem cobrir, e se o aumento de preço da mensalidade está correto – podem ser vistos na seção Central de Atendimento ao Consumidor. Na página há inclusive um campo de busca no qual o usuário pode digitar sua dúvida.

A agência também tem uma página destinada a buscas de legislação que permite ao usuário fazer a pesquisa por tema, assunto e palavra-chave. Além dos canais mencionados anteriormente.

Sobre as informações de seguros, previdência e capitalização, além dos canais já mencionados, o site da Susep também possui uma página de perguntas frequentes. O órgão também disponibiliza informações aos cidadãos que apresentem pedido de informação pública com base na Lei de Acesso à Informação.

Os corretores também são fontes de informação valiosas. Se você tiver um corretor de confiança, muito antes de começar todo o processo de reclamação, ele pode orientá-lo sobre seus direitos e assessorá-lo sobre como proceder.

No caso de planos de saúde empresariais, vale também recorrer primeiramente ao departamento de recursos humanos, já que nesse caso o contratante do produto foi a pessoa jurídica. Portanto, ela é a cliente

“O RH da empresa tem o contrato em mãos e sabe quais são os direitos dos empregados, podendo passar a demanda para o corretor, se for o caso. Tenho alguns RHs como clientes bem ativos, e na maioria dos casos eles ajudam o empregado a se defender”, diz Mauro Pimenta.

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